הטיפול הרפואי במלנומה
בשנים האחרונות פותחו טיפולים חדשניים ופורצי דרך למלנומה המשפרים באופן משמעותי את סיכויי ההחלמה מהמחלה.
מרכז MELANOMA UNIT מציע ייעוץ רפואי אישי עם בכירי הרופאים בישראל העוסקים בטיפול במלנומה,
להתאמה מיטבית של הטיפול וליווי המטופל בשלבי הטיפול השונים.
הטיפולים המרכזיים במלנומה מותאמים לשלבי המחלה, ונקבעים לפי אופן עובי הנגע, בהתאם לשיטות הסיווג של ברסלאו (Breslow) וקלארק (Clark).
שלב האבחנה (stage) נקבע בהתאם למצב המלנומה בעת שהחולה מגיע לטיפול.
בהמשך, גם אם מלנומה חוזרת לאחר טיפול, שלב המחלה נותר כפי שנקבע באבחנה הראשונית שניתנה לחולה.
שלב1: מלנומה הממוקמת רק בשכבות החיצוניות של העור בעובי קטן מ-2 מ”מ.
שלב 2: מלנומה בשכבות העור החיצוניות בלבד בעובי של מעל ל-2 מ”מ או מלנומה מכוייבת בעובי של מעל ל-1 מ”מ.
שלב 3: מלנומה שהתפשטה לקשריות לימפה הקרובות או לתאי עור שמעבר לאתר הגידול הראשוני.
שלב 4: מלנומה גרורתית שהתפשטה לאיברים אחרים בגוף, לרוב הריאות, הכבד, העצמות או המוח.
בדיקות לקביעת שלב המלנומה:
למטופלים עם אבחנה של מלנומה יוצעו לרוב בדיקות לקביעת שלב המחלה,
במטרה לברר האם התפשטה בגוף ואם כן- באיזו מידה.
בדיקות אלו כוללות:
בדיקות דם, צילום חזה במטרה לאבחן גרורות בריאות, CT לחזה ולבטן, אולטרה סאונד לכבד ולבטן, ובמקרה הצורך בדיקת MRI ,CT מוח ובדיקות סריקה נוספות.
היקף הבירור נקבע על פי הסיכון הצפוי מהמלנומה הספציפית.
שלב 1: הסרה בגבול מינימלי ובדיקה פתולוגית.
שלב 2: כריתה מקומית נרחבת.
הטיפול הראשון לאחר האבחנה במלנומה היא כריתה מקומית נרחבת של האזור סביב השומה שהוסרה (Wide Local Excision) בפעולה כירורגית,
במטרה להסיר את כלל התאים הסרטניים.
במלנומה דקה מ-1 מ”מ נדרשת לרוב הסרה של 1 ס”מ של עור בריא, ואילו מלנומה עבה מ-1 מ”מ דורשת הסרה של 2 ס”מ עור בריא מכל צד של השומה שהוסרה.
כשנדרשת הסרת אזור נרחב של עור, לעתים יש צורך בהמשך בהשתלת עור.
ביופסיה של בלוטת הזקיף:
חולים המאובחנים עם מלנומה עבה מ-1 מ”מ לרוב מתבקשים לבצע ביופסיה של בלוטת הזקיף – הבלוטה אליה מנוקז נוזל הלימפה מהאזור בו אובחן הגידול.
לצורך הטיפול מוזרקים למטופל חומר רדיואקטיבי חלש וחומר בצבע כחול המסמנים וצובעים את בלוטת הזקיף האזורית לכריתתה המדויקת ושליחתה למעבדה פתולוגית,
כדי לברר האם היא מכילה תאי מלנומה. במקרה של תוצאה חיובית מומלצת למטופל הסרה רדיקלית של בלוטות הלימפה.
השתלת עור: טיפול זה מבוצע כניתוח בהרדמה כללית ותחת אשפוז, ובמהלכו המנתח מסיר שכבת עור מאזור אחר בגוף,
לרוב מעור הירך, ומשתיל אותו מעל לאזור שממנו הוסר העור.
בהמשך ניתנות למטופל תרופות במטרה לחזק את קליטתו של שתל העור באזור החדש.
שלב 3: מלנומה רדיקלית אזורית
במקרים של מלנומה שלב 3, הגידול הסרטני התפשט לקשריות לימפה , ונדרשים טיפולים להסרת קשריות נגועות.
טיפולים אלה מבוצעים בהרדמה כללית, ועשויים להיות כרוכים בכאבים הנמשכים מספר שבועות ובהתפתחות נפיחות בגפה ממנה הוסרו (לימפדמה).
טיפול מסייע באינטרפרון אלפא:
לעתים לאחר ניתוח יומלץ לחולים טיפול ב’אינטרפרון אלפא’, חומר סינטטי המחקה את פעילותו של חומר טבעי של הגוף שנלחם בזיהומים ויראליים.
הטיפול ניתן בהזרקה לוריד בתחילה (למשך חודש) בהזרקה מתחת לעור,
בהמשך לרוב 3 פעמים בשבוע ולמשך שנה, ומטרתו להקטין את הסיכון לחזרה של המלנומה.
שלב 4: מלנומה מפושטת – מלנומה גרורתית
ניתוח: במקרה של מלנומה גרורתית, ניתוח יבוצע רק באזורים בהם הגידול אפשרי לכריתה, אולם במקרה של גרורות עם מוקדים רבים, ניתוח אינו מעשי.
במקרים חריגים כימותרפיה: טיפולים תרופתיים שמטרתם לכווץ את התאים הסרטניים ולהרוג אותם ניתנים במחזורי טיפול והפוגות.
רוב הטיפולים הכימותרפיים עבור מלנומה גרורתית כוללים את התרופה DTIC-Dome וציספלטין או טקסול.
ובמקרים מיוחדים זילוף לגף מבודד:
במקרים של מלנומה גרורתית בגפיים התחתונות ניתן להציע טיפול ב’זילוף לגף מבודד’ (Isolated Limb Perfusion),
בהזלפת תרופות המכוונת לרגל אליה התפשטה המלנומה.
בעבר היה נהוג להזליף בשיטה זו תרופות כימותרפיות בלבד, אולם כיום מקובל להזליף תרופה בשם T.N.F,
שהיא למעשה חומר המופרש על ידי המערכת החיסונית ובעל תכונות אנטי סרטניות. הטיפול מבוצע בהרדמה כללית באשפוז.
טיפולים ביולוגיים:
טיפולים תרופתיים בעלי יעילות גבוהה יחסית המותאמים למלנומה גרורתית ומשמשים לחיזוק המערכת החיסונית של הגוף,
ומעודדים אותה להילחם ביעילות בגידול הסרטני.
טיפולים ביולוגיים כוללים את החומרים אינטרפרון אלפא, אינטרלוקין-2 המופקים בשיטות הנדסה גנטית,
וניתנים בהזרקה עצמית בבית במינונים נמוכים או באשפוז במינונים גבוהים.
הקרנות: הטיפול במלנומה משלב לעתים הקרנות (רדיותרפיה) לאזור בו התפתח הגידול,
המבוצעות לרוב בסדרה יומית במשך שישה שבועות בעוצמת קרינה המותאמת למאפייני המטופל והגידול.
הקרנות לא משפיעות בהכרח על קצב התקדמות המלנומה,
אך בעיקר מפחיתות את תסמיני המחלה ותורמות לשיפור באיכות חיי החולים.
במקרים מסוימים מותאם טיפול להקל בכאבים של גרורות בעצמות.
אימונותרפיה תאית:
הטיפולים החדשים במלנומה משפיעים על מסלולי פעילות של המערכת החיסונית הטבעית של הגוף, במטרה לחזקה במאבק בגידול הסרטני.
במסגרת זו מותאמת לעתים התרופה איפילימומאב המעוררת תאי לימפוציטים במערכת החיסונית בשם CTLA-4 להילחם בגידול הסרטני.
טיפול אימונותרפי חדש שקיבל בספטמבר 2014 את אישור מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) קרוי Anti PD-1,
ומהווה טיפול מותאם גנטי המכוון לחולי מלנומה הנושאים מוטציה בגן BRAF,
והוא מבוסס על נוגדן שתפקידו לחסום אינטראקציה בין חלבון בשם PD-1והליגנדים שלו (מולקולות הנקשרות לחלבון באופן עקיף) בשם PD-L1 ו-PD-L2,
שמטרתו להעצים את פעילותה של המערכת החיסונית כנגד הגידול.
אימונותרפיה עצמית בתאי TIL:
לחולים במלנומה ממוקדת מותאמים לאחרונה טיפולים שמטרתם לחזק את התגובה העצמית של המערכת החיסונית של החולה,
כנגד התאים הממאירים תוך ריבוי תאים במערכת החיסונית הטבעית של החולה מסוג לימפוציטים בשם (TIL (Tumor Infiltrating Lymphocytes,
הפועלים להרס הגידול הסרטני. במהלך הטיפול מבודדים לימפוציטים מרקמת הגידול הסרטני שהוסר בניתוח,
מבצעים להם ריבוי ושפעול במעבדה, ובהמשך מזריקים לחולה את התאים בשילוב עם טיפול ביולוגי באינטרלאוקין-2 ו/או כימותרפיה.
